|
Приложение №1
Мой ребёнок
(анкета для родителей)
- Ф.И. ребёнка____________________________________________________________
- Возраст (полных лет),_______ дата рождения_________________________________
- Домашний адрес_________________________________________________________
4. Ф.И.О. родителей мама___________________________________________________________________
телефоны: (дом.)______________________ (раб.)_____________________________
папа___________________________________________________________________
телефоны: (дом.)______________________ (раб.)_____________________________
5. Адрес, по которому можно доставить ребёнка, в случае отсутствия родителей дома___________________________________________________________________
Ф.И.О. человека, кому можно оставить ребёнка по указанному адресу____________
_______________________________________________________________________
6. Отдыхал ли ребёнок в лагерях?____________________________________________
Бывал ли в о/л «Суходол»?________________________________________________
- Черты характера (общительный, застенчивый, скрытный и т.д.)_________________
положительные__________________________________________________________
отрицательные___________________________________________________________
вредные привычки_______________________________________________________
«лидер» или «подчиняется большинству» - нужное подчеркнуть
- Много ли друзей у ребёнка?_______________________________________________
- Как адаптируется в новых условиях?________________________________________
- Как реагирует на критику?_________________________________________________
- Опишите имеющиеся проблемы во взаимоотношениях со сверстниками, взрослыми______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. В каких кружках, клубах, творческих объединениях, спортивных секциях занимается?_____________________________________________________________
- Умеет ли следить за собой?________________________________________________
- Поддерживает ли порядок дома?___________________________________________
- Умеет ли плавать?_______________________________________________________
- Наличие у ребёнка конкретных медицинских противопоказаний, касающихся продуктов питания и лекарств (аллергия, хронические заболевания).____________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
- Часто ли ребёнок болеет простудными заболеваниями?________________________
- Перечислите перенесенные инфекционные заболевания и наличие хронических болезней. Какова вероятность обострения?___________________________________
_______________________________________________________________________
- Дополнительные сведения о ребёнке, требующие особого внимания руководителя.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата______________________ Подпись_____________________
____________________________
(расшифровка подписи)
|
